Formulaire D'adhésion

Prénom + Nom*

Avenue/Rue*

Ville*

Code Postal*

Pays*

J'accepte d'adhérer à frakas-dias, une mutuelle d'assurance "initiative conjointe des ressortissants de la diaspora kasongo-lunda".

Je m'engage à verser mes cotisations régulièrement, mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement.

Signature du Membre*

Signature de L'administration*

Coordonnées Bancaires

IBAN: de97 3904 0013 0446 523301

BIC: cobadeffxxx

Bank: commerzbank

Pappal.Me/rigaudkabamba